Декларация о состаянии здоровья

ФИО

Удостоверение личности

Год рождения

Номер телефона

Сфера деятельности

Адрес

Электронная почта

Пожалуйста, выберите правильный ответ

Проблемы со спиной/суставами:

Да Нет

Если да, пожалуйста, укажите:

Давление:

"Высокое Низкое Нормальное"

Получение личения:

Да Нет

Мигрени/головные боли:

Да Нет

Температура/грипп/инфекция:

Да Нет

Астма:

Да Нет

Грибковая инфекция:

Да Нет

Беременость:

Да Нет

Если да, пожалуйста, укажите сколько недель?

Рак:

Да Нет

Аллергия:

Да Нет

Сахарный диабет:

Да Нет

Операции/переломы/несчастные случаии за последний год:

Да Нет

Есди, да, пожалйста укажите:

Легулярное приминение медикаментов:

Да Нет

Если, да, пожалйста укажите:

Если имеется ли место на вашем теле, которое требует мой акцент?

Спасибо за ваше сотруднечество

Я заявляю, что нахожусь в хорошем физическом состоянии и не страдаю какими-либо заболеваниями, медицинскими или иными, на которые может повлиять лечение в клинике Василь.
Если до или во время посещения клиники Василь я употреблял алкоголь, я заявляю, что у меня не будет каких-либо жалоб и я не буду преследовать спа-центр и его владельцев в судебном порядке в связи с каким-либо ущербом, причиненным в состоянии алкогольного опьянения.

Нажимая «ОК», я подтверждаю эту декларацию о состоянии здоровья и то, что все отмеченное соответствует действительности.

Декларация о состаянии здоровья

© Все права принадлежат Василь Петров - 2024